Por Claudia Peiró

"Los cambios legislativos no tienen ningún efecto en la tasa de mortalidad materna desde el punto de vista de la evidencia científica", afirma Koch,  doctor en ciencias biomédicas de la Universidad de Chile y director de investigación del MELISA Institute. Responde así a uno de los principales argumentos de quienes abogan por la legalización del aborto.

Pero en lo que más hincapié hace este especialista es en la necesidad de basar las políticas de salud pública en estudios de campo serios, científicos, y no en opiniones, aunque sean de especialistas. En este sentido, y basado en su larga experiencia sobre mortalidad materna tanto en Chile como en México, desde el centro de investigación biomédica MELISA, señala que lo que sí ha tenido impacto en esa ratio son las políticas de protección de la madre y de la vida en gestación: la educación de la mujer, la atención especializada en el embarazo, parto y postparto y las mejores condiciones de vida (nutrición, agua potable, alcantarillado, etc.).

Koch es también investigador para el Women Research Program de la Universidad de Carolina del Norte, y ha sido profesor de Epidemiología clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile por más de 15 años. Varios de sus trabajos científicos han sido reconocidos por entidades como la Sociedad Médica de Chile, y ha recibido el Premio Henri Nestlé, entre otras distinciones.

El doctor Koch dará un workshop en la Facultad de Derecho de la UCA este lunes 26 de junio, de 15 a 18 hs., en el aula 307, del edificio Tomás Moro (Av. Alicia Moreau de Justo 1400).

En esta charla con Infobae, explica por qué la cifra de 500 mil abortos anuales en Argentina es inverosímil, y que los cambios en la legislación sobre aborto no tienen efecto en la salud materna.

— ¿A qué nos referimos cuando hablamos de mortalidad materna?

— Es el indicador principal con el cual se mide la salud materna en los países. Son aquellas muertes que se producen durante el embarazo, el parto o el puerperio, o sea, los primeros 45 días después del parto. Hay múltiples causas, causas directas que tienen que ver con el embarazo, enfermedades obstétricas, y causas indirectas, generalmente por otra enfermedad que no tiene que ver con el embarazo, y el embarazo la complica o viceversa, y esa complicación produce la muerte.

— Una diabetes, por ejemplo.

— Una diabetes o una hipertensión, por ejemplo.

— Un argumento muy usado por quienes promueven la legalización del aborto es que éste es la principal causa de muerte materna. ¿Es así?

— La mortalidad materna por aborto fue la principal causa de muerte en los años 60 en la mayor parte de Latinoamérica. Pero en la mayor parte de los países que han ido mejorando la salud materna, la mortalidad por aborto ha ido disminuyendo y en algunos ha desaparecido; en el caso de Chile por ejemplo la mortalidad por aborto prácticamente desapareció, es muy raro que muera una mujer por aborto. Y en el resto de los países en general también ha bajado su relevancia, ya no es la principal causa de muerte materna. Las principales causas de muerte materna son las indirectas como enfermedades que complican el embarazo o al revés la hemorragia en algunos países, en las zonas más pobres. Por ejemplo en el Norte de Argentina, donde está concentrada la mayor parte de la mortalidad materna, es la hemorragia, la obstrucción del parto, causas que son totalmente prevenibles y que tienen más que ver con los determinantes sociales. Nosotros hemos evaluado varios países de Latinoamérica, y en México, por ejemplo, la mortalidad por aborto prácticamente desapareció, es del orden del 2 ó 3 por ciento del total de causas de muerte materna.

— ¿La mortalidad materna en general también ha disminuido mucho?

— Ha disminuido en general la mortalidad, y la mortalidad por aborto en algunos países ha tendido a desaparecer. Además, hay abortos que ocurren por condiciones patológicas, abortos naturales o espontáneos, y están los abortos electivos, inducidos, de los que, según las legislaciones, no se puede tener una idea concreta y por lo tanto se presta a especulación. Entonces lo que hemos evaluado han sido indicadores indirectos, por ejemplo, ¿qué ocurre con las hospitalizaciones por aborto? Porque en cualquier procedimiento médico, incluso en el del aborto, tú vas a tener tasas de complicaciones. Por ejemplo el aborto con misoprostol, es el que más se está usando actualmente tanto en situación de legalidad como de ilegalidad…

— ¿Qué es?

— El misoprostol induce contracciones uterinas que finalmente pueden provocar un aborto. Su disponibilidad en América Latina es bastante amplia, en el mercado informal, negro, y en algunos países se vende, porque además es un antiulceroso que, usado en dosis altas, tiene además estos efectos. Esto provoca complicaciones, hemorragia o aborto retenido, por ejemplo. Pero la mortalidad depende de si esta mujer que tuvo la complicación recibe o no la atención obstétrica de emergencia. Pero lo mismo ocurriría con un aborto espontáneo o una hemorragia por este mismo aborto,que, no se atienden adecuadamente, en una unidad obstétrica de emergencia, también puede causar la muerte. Entonces, cuando tú logras tener maternidades y unidades obstétricas de emergencia…

— Distribuidos en todo el país…

— En todo el país. Que debe ser por lo menos una unidad de alta complejidad por cada 400 mil mujeres y una de baja complejidad por cada 100 mil mujeres. Cuando logras esto, en general no se producen muertes por aborto porque tanto las que sufren complicaciones por abortos espontáneos como por aborto inducido en la ilegalidad o la legalidad van a acceder a la atención apropiada.

 ¿Hacemos políticas públicas basadas en la mejor evidencia científica o basadas solamente en la opinión de los expertos o en la opinión política?

— ¿Esa sería la actual situación en Chile?

— En Chile, en casi todo México, en Argentina en la Capital y en lugares donde hay buena cobertura de salud. El otro factor que influye es la pobreza y la muy baja educación de la mujer. Que en el caso del aborto inducido se complica más porque usan métodos generalmente mucho más dañinos y agresivos. Concretamente hemos hecho dos experimentos naturales, uno en México y otro en Chile, evaluando no sólo las legislaciones del aborto sino qué factores influyen en la mortalidad materna. Esto según el paradigma de una salud pública basada en evidencia científica, un paradigma que nace en los años 90 como una propuesta académica en los grandes centros de investigación de salud pública tanto de Estados Unidos como de Europa. Es una propuesta para orientar políticas públicas eficientes dado que el gasto en salud está aumentando, por el envejecimiento de la población, y se necesita que los recursos se utilicen eficientemente. En este paradigma, se jerarquiza el nivel de evidencia. Por ejemplo, la opinión del experto es el menor nivel de evidencia, y luego va subiendo; estudios directos, por ejemplo ensayos clínicos, hasta la revisión sistemática de la evidencia científica. En qué punto estamos en Latinoamérica. ¿Hacemos políticas públicas basadas en la mejor evidencia científica disponible en el más alto de evidencia o hacemos políticas públicas todavía en el más bajo de evidencia, basadas solamente en la opinión de los expertos o en la opinión política? Esto significa muchas veces hacer políticas públicas que fracasan, que no se evalúan y que no responden a las necesidades de la población.

— ¿Cuál es un nivel aceptable -aunque suena feo decirlo- de mortalidad materna en un país? ¿Cómo se mide?

— Se mide como una tasa. Es el número de muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos en un año, es un índice de desarrollo humano, y con él se comparan las naciones. Cuando el índice cae por debajo de 50, se ha alcanzado un buen nivel de salud materna. Y cuando se alcanza menos de 20 ya se inscribe dentro de los países con la menor mortalidad materna del mundo. Argentina ya está por debajo de los 50 por 100 mil nacidos vivos. Por lo tanto ha entrado en un ciclo de mortalidad materna baja. Tiene un perfil de mortalidad materna residual.  El problema está en la disparidad que hay en Argentina.

— Regional.

— En las regiones del Norte, en Formosa, es donde se concentra la mortalidad materna, lo que crea una situación de desigualdad muy importante. Hubo también un aumento puntual durante la epidemia del virus H1N1. Pero, desaparecida la epidemia , la tasa vuelve a este nivel. Pero está bastante plana: no se ha logrado superar esta brecha del Norte y reducir la tasa aún más. Argentina debería llegar a menos de 20. Como Chile, que en este momento tiene 13 por 100 mil nacidos vivos.

— ¿Qué pasa con las cifras de aborto? Aquí se afirma que se practican 500 mil abortos por año, lo que parece una enormidad. ¿Tiene algún asidero esa cifra? ¿Sabe usted cómo la calculan?

— Sí. También hicimos una revisión de las metodologías para estimar el aborto; la publicamos en la Revista de Ginecología y Obstetricia de México y en el International Journal of Women´s Health. Para poder hacer salud pública basada en evidencia tienes que medir la magnitud del problema, para poder decidir cuántos recursos se destinan a prevención, qué brechas hay que superar, etcétera.

— ¿Que encontraron en esa revisión?

— Que las metodologías usadas en varios países latinoamericanos -Argentina, Perú, Chile, Guatemala, El Salvador- se basaron en encuestas de opinión muy subjetivas; en realidad la metodología no se publicó, no fue muy transparente, y todas llegaban más o menos a la misma cifra, independientemente del nivel de población y de la tasa de nacimiento: 400 mil abortos, 500 mil abortos, 100 mil en el caso de Chile, etcétera. Como este tema preocupaba mucho a varios sectores de la salud pública, se nos encargó un estudio: con la Universidad de Chile hicimos un estudio de estimación de abortos, pero basado en indicadores objetivos, no en encuestas de opinión. Se puede calcular utilizando la tasa de complicaciones por aborto porque si se realizan 100 abortos, se estima que entre un 30 a 40 por ciento se van a complicar, van a llegar a una hospitalización.

 Las cifras de aborto basadas en encuestas de opinión, generalmente hablan de cifras que multiplican por entre cinco y diez veces más que la realidad

— Es mucho.

— Alguna complicación, por ejemplo, una hemorragia de mayor magnitud que la de un ciclo menstrual normal. Si llegas con más de eso a un servicio de urgencia te hospitalizan. O bien por ejemplo aborto retenido. En el caso del misoprostol el rango de complicaciones va del 15 al 40 por ciento, dependiendo de la etapa de gestación. Como eso se ha estudiado bien en los ensayos clínicos, están los porcentajes. Otro dato útil es la estadística de nacidos vivos. Porque se conoce la probabilidad de embarazo y la probabilidad de aborto espontáneo. Por lo tanto, tomando estas variables, tú estimas si tienes un exceso de hospitalización por aborto. Si lo hay, se debe a abortos inducidos, no espontáneos ni naturales. En el caso de Chile por ejemplo, se habían estimado 100 mil, pero nuestra estimación dio entre 13 mil y 18 mil en un rango. Hoy día, esa es la cifra que se maneja en Chile. Y así sucesivamente. Estas cifras que se basan en este tipo de encuestas de opinión generalmente están hablando de  cinco veces más o de diez veces más. Entonces si te hablan de 400 mil, es menos de la mitad de eso lo que podría estar ocurriendo. Si ocurrieran 500 mil abortos, habría una enorme casuística de hospitalizaciones por complicaciones y de mortalidad por aborto.

— ¿Por qué cree que se dan esas cifras sin fundamento?

— Aquí hay un tema de grupos de interés. Y en materia de evidencia es importante separar creencias y valores, y estos grupos de interés de ambos lados muchas veces no ven la evidencia, por lo tanto el problema no se resuelve sino que queda en una discusión bizantina sobre si se legaliza o no se legaliza, y mientras tanto las mujeres se siguen muriendo por hemorragias, por problemas de obstrucción del parto. El aborto, como causa de mortalidad,dejó de ser una situación que requiera cambios legislativos. Y, de hecho, los cambios legislativos no tienen ningún efecto en la tasa de mortalidad materna desde el punto de vista de la evidencia científica. Intuitivamente, uno diría si legalizamos el aborto disminuimos los abortos ilegales, inseguros…

— ¿En qué caso han podido corroborar eso?

— Lo evaluamos en dos experimentos naturales; en el caso de Chile ocurrió algo bien interesante: en 1989, se prohíbe el aborto; o sea, antes había un aborto legal para ciertos casos riesgosos, aborto terapéutico como se le llama. Entonces se dio la oportunidad de lo que llamamos en epidemiología un experimento natural, se pudo evaluar el efecto de una política pública evaluando la tendencia antes y después y ver si hay cambios estadísticamente significativos.

— ¿Que encontraron?

— No hubo ningún efecto deletéreo ni tampoco un efecto positivo. O sea, el efecto fue nulo. En cambio, los factores que sí redujeron la mortalidad -porque al mismo tiempo controlamos los factores que habían influido- eran la educación de las mujeres, el acceso a la atención obstétrica de emergencia y al control prenatal temprano, a la atención profesional del parto, el acceso al agua potable y al alcantarillado porque disminuye el riesgo de infecciones puerperales, y otras variables como la disminución de la desnutrición. Estas eran las políticas públicas que mostraban un efecto claro en la reducción de la mortalidad materna. El estudio causó mucha polémica porque fue el primero que evaluó el impacto en una curva larga, de 50 años, de cambios de legislación. Obviamente hubo reacciones de todos lados. Pero se validó la hipótesis nula, ni positivo, ni negativo. Y entonces se nos presentó la oportunidad de reproducir esto y en ciencia para evaluar causalidad hay que mostrar que los resultados son reproducibles. Lo pudimos hacer en México porque cada uno de sus 32 estados tiene su propia legislación del aborto. Y México city, la capital, legalizó el aborto en el 2007, permitiendo el aborto a demanda. Entonces nos movimos a México, estuvimos dos años ahí investigando en cada estado las estadísticas vitales, las estadísticas de mortalidad materna y todas las otras variables que habíamos evaluado en el caso chileno. Lo primero que observamos fue algo que cayó mal en los grupos que abogan por el derecho al aborto porque encontramos que los estados que tenían leyes menos permisivas tenían menor mortalidad materna que los que tenían leyes más permisivas, incluso México city. Nuevamente era la atención obstétrica de emergencia, el cuidado prenatal, etcétera, y apareció otro factor, el nivel de violencia contra las mujeres. Donde había mayor violencia contra las mujeres había mayor mortalidad materna.

— ¿No se puede vincular entonces la legalización del aborto con la mejora de la salud materna?

— No, nuevamente las leyes de aborto no tuvieron efecto, no mejoraron la salud materna de las poblaciones. Hasta ahora estos son los dos estudios que han evaluado en mayor profundidad en el contexto latinoamericano el impacto de las leyes de aborto y las legislaciones. Entonces, primero, no encontramos evidencia que apoye la intuición general de que las leyes de aborto reducen las muertes maternas, ni siquiera por aborto; tampoco encontramos evidencia de que restringir el aborto tuviera un efecto negativo. Sí encontramos que se validaba la hipótesis nula, es decir que no había asociación y que en general eran otros los factores que inciden en forma significativa en la reducción de la mortalidad materna, en particular la educación de las mujeres.

— Claro, porque lleva a tomar conciencia de la necesidad de atenderse.

— De atenderse, de cuidar su salud. Las empodera. Controlan su fecundidad. El sacar de la pobreza y de la ignorancia a las poblaciones tiene efectos fundamentales no solo en la salud materna sino en todas las causas de mortalidad.

— Leí que un científico sostiene que la actividad cerebral en el feto empieza recién en la semana 18. ¿Es real eso?

— Desde el punto de vista biológico, la pregunta es ¿cuándo se inicia la vida humana? Esa pregunta se responde biológicamente a través del hecho de que debe ocurrir la fecundación para que aparezca la primera célula humana que es totipotencial y que se llama cigoto. Ahora, nosotros hemos investigado precisamente las primeras dos semanas de vida, y el embrión se comporta como una entidad autónoma desde el principio modificando toda su realidad inmediata para sobrevivir; él manipula su ambiente inmediato como lo haría cualquier individuo para sobrevivir: envía señales e inicia un diálogo molecular con la madre único e irrepetible. Es tan claro este fenómeno que hoy día podemos estudiar cómo se despiertan ciertos genes en la madre que reconocen al embrión, se llama embryonic recognition o maternal recognition, y es el embrión mismo el que activa esta maquinaria. Luego, proteínas que tienen que ver con el desarrollo del sistema nervioso central comienzan también a aparecer en las primeras horas después de la fecundación, y estas proteínas comandan cómo se va desarrollando el embrión, se van dividiendo sus células y va viajando a través de la trompa de falopio. Él mismo va activando cada uno de los pasajes por los que tiene que ir atravesando. Y este no es un proceso común, un proceso que hagan todas las células, es muy específico y único, ocurre en una sola etapa de la vida. Son señales de que el embrión muestra autonomía y muestra un comportamiento único inteligible. Por lo tanto colocar las etapas de la vida en situaciones diferentes más adelante o más atrás generalmente me parece algo artificial desde el punto de vista científico, biológico. En el caso del sistema nervioso central las neuronas tienen que comenzar a migrar, a reproducirse y a hacer sinapsis, y ese proceso no solo toma la etapa gestacional sino que se sigue desarrollando incluso después del nacimiento. Si no, naceríamos hablando y caminando. Como científico, como investigador, como biólogo, puedo decir que la vida humana comienza con la concepción y que las primeras dos semanas de vida humana son centrales para la sobrevivencia del ser humano. La lucha por la vida humana es severa, requiere que el individuo inteligentemente manipule su realidad inmediata para sobrevivir. Y esto es lo que hace el embrión y no lo diferencia para nada de lo que hace el ser humano en distintas etapas de la vida.